Hypnotika

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Indikationen für den klinischen Einsatz von Hypnotika

Schlafstörungen sind ein häufiges Begleitphänomen von Krankenhausaufenthalten: Zuviel Ruhezeiten tagsüber, Sorgen über den Krankheitsverlauf, die ungewohnte Umgebung, Licht und Geräusche im Krankenzimmer - vor allem auf der Intensivstation -, den Schlaf beeinträchtigende Erkrankungen (Herzinsuffizienz, Atemwegserkrankungen etc.) und Medikamente (v.a. Theophyllin) führen zu behandlungsbedürftigen Insomnien. Die Gabe mittellang wirksamer Benzodiazepine als Ein- und Durchschlafhilfe wird daher von Patienten (und vom Pflegepersonal) oft gern akzeptiert. Vor der Verordnung sollte allerdings geprüft werden, ob nicht tagsüber stärkere, ermüdende Aktivitäten eingesetzt werden können, ob es im therapeutischen Regime Möglichkeiten gibt, die Schlafstörung ursächlich anzugehen, oder ob eine psychiatrische Erkrankung (Depression, hirnorganisches Psychosyndrom) zugrundeliegt, die mit anderen Medikamenten besser eingestellt werden kann. Vor der Entlassung müssen Hypnotika, die nach Beendigung des Krankenhausaufenthaltes nicht weiter eingenommen werden sollen, unbedingt über mehrere Tage ausgeschlichen werden, damit der Patient zu Hause nicht in einen unerwünschten Rebound oder gar in einen Entzug (siehe unten) hineingerät.

In der Anxiolyse werden Hypnotika - vor allem niedrig dosierte, langwirksame Benzodiazepine - unter anderem eingesetzt, um Reaktionen auf schwere krankheitsbedingte Belastungen (Herzinfarkt, Intensivstation, Polytrauma etc.) zu dämpfen und dem Patienten mit relativ geringem Aufwand Raum für Entspannung und Erholung zu schaffen. Echte Angst- und Panikerkrankungen, Phobien und Zwangsstörungen werden dagegen mit Verhaltenstherapie und verschiedenen Antidepressiva sinnvoller behandelt.                                                                                          zurück zum Seitenanfang

Substanzgruppen

Benzodiazepine
Imidazopyridin und Cyclopyrrolon
Chloralhydrat
Antihistaminika
Sedierende Psychopharmaka
Clomethiazol
Pflanzliche Substanzen

Benzodiazepine

Benzodiazepine werden als Schlafmittel der ersten Wahl eingestuft, nicht zuletzt wegen der im Vergleich zu anderen schlafinduzierenden Medikamenten geringen Nebenwirkungsrate - sieht man von der relativ hohen Gefahr der Gewöhnung und Sucht-Induktion einmal ab. Sie sind vermutlich die am besten untersuchte Klasse unter den Psychopharmaka. Die Arbeitsgruppe zur Beurteilung sedativer Hypnotika der World Psychiatric Association zählt sie zu den sichersten in der klinischen Praxis verwandten zentralnervös aktiven Substanzen.

In der klinischen Praxis werden vor allem Benzodiazepine (BZ) mit einer mittellangen Halbwertzeit verwandt (siehe Tabelle), da unter kurzwirksamen BZ verstärkt Alpträume, Verwirrtheit und Tages-Rebound beobachtet werden, und da langwirksame BZ nicht gut gesteuert werden können - vor allem bei Patienten mit Vorschädigungen an Leber, Gehirn, Herz-Kreislauf oder bei älteren Patienten, und da Medikamenten-Interaktionen um so schwerer beherrschbar sind, je länger die Substanz im Körper verweilt. Langwirksame BZ sind gegebenenfalls indiziert, wenn zusätzlich zur schlaffördernden Wirkung tagsüber eine Anxiolyse angestrebt wird. Allerdings muss dann die erhöhte Sturzgefahr - vor allem bei älteren Patienten - als Folge des muskelrelaxierenden Effekts bedacht werden. Mittel mit schneller Anflutung (z.B. Flunitrazepam, Lormetazepam, Lorazepam u.a., siehe Tabelle) bergen ein erhöhtes Abhängigkeitspotential und können eine anterograde Amnesie und Kontrollverlust induzieren.

BZ wirken agonistisch am GABA-alpha-Chlorid-Ionenkanal-Rezeptorkomplex (Benzodiazepin-Rezeptor, Omega-Rezeptoren). Sie wirken schlafinduzierend und bei entsprechend langer Wirkdauer auch schlaferhaltend, ausserdem sedierend, anxiolytisch, muskelrelaxierend. Sie werden über die Leber abgebaut.Unter BZ sind die Dauer der Traumphase (REM-Phase) und die Tiefschlafphasen III und IV verkürzt. Deshalb wird der Benzodiazepin-Schlaf von den Patienten oft nicht als wirklich erholsam erlebt, sondern lediglich als Fehlen der Schlaflosigkeit. Langfristig ist es deshalb nicht sinnvoll, Schlafstörungen medikamentös zu behandeln. Hier stehen ursächliche Ansätze, Verhaltenstherapie, eine Optimierung des Tag-Nacht-Rhythmus etc. an erster Stelle.

BZ sind kontraindiziert bei Patienten, die bereits eine Suchtanamnese aufweisen (Alkohol, Tabletten, Drogen) und sollten daher auch im Alkohol- und Drogenentzug nicht eingesetzt werden, weil diese Patienten suchtgefährdet bleiben und die Gefahr besteht, eine Mehrfachabhängigkeit mit sehr schlechter Prognose zu erzeugen. Einzige Ausnahme kann die Behandlung eines Delirium tremens sein - dann muss aber das Medikament möglichst zügig wieder abgesetzt werden, bevor der hochgradig abhängige und zur selbstzerstörerischen Beschaffung von Suchtmitteln neigende Patient die wohltuende Wirkung des BZ für sich entdeckt und zusätzlich zum Alkohol- auch noch den Medikamentenmissbrauch "erlernt".

Bei hepatischer und respiratorischer Insuffizienz sind BZ ebenfalls kontraindiziert, auch bei Vorliegen einer Schlafapnoe. Additive Wirkungen können auftreten bei Vergiftungen mit Alkohol, Schlaf- und Schmerzmitteln, Neuroleptika, Antidepressiva und Lithium. Nur bei paradoxer Reaktion auf Neuroleptika und krampfnahem Erregungszustand ist ein kurzwirksames BZ unter Beatmungsbereitschaft möglich.

Wegen der muskelrelaxierenden Wirkung sind Benzodiazepine kontraindiziert bei Myasthenia gravis.

Bei Kindern und Jugendlichen muss vor dem Einsatz von BZ ein fachärztliches Konsil eingeholt werden.

BZ sind vermutlich nicht teratogen. Trotzdem sollten sie in der Schwangerschaft nur äusserst zurückhaltend eingesetzt werden, weil sie die uteroplazentare Schranke überschreiten und zu Abhängigkeit bzw. Entzugssymptomen beim Neugeborenen führen können.                      zurück zum Seitenanfang

Imidazopyridin und Cyclopyrrolone

Zopiclon (Cylopyrrolon) und Zolpidem (Imidazopyridin) sind den Benzodiazepinen in ihrer Wirkung sehr ähnlich. Sie sind jedoch nicht anxiolytisch, weniger muskelrelaxierend und bergen ein geringeres Abhängigkeitspotential. Allerdings dürfen keinesfalls Patienten, die eine BZ-Abhängigkeit aufweisen, alternativ auf eines dieser neueren Präparate eingestellt werden, da in diesem Fall mit grosser Sicherheit eine neue Abhängigkeit entstehen würde.

Tabelle. Pharmakokinetik und -dynamik von Benzodiazepinen, Imidazopyridin und Cyclopyrrolon. Die Benzodiazepine mit mittellanger und langer Halbwertzeit sind nicht in erster Linie als Hypnotika geeignet, sondern als Tranquilizer und Anxiolytika.

Viele der genannten Substanzen sind unter mehreren Handelsnamen erhältlich. Wir haben uns hier auf die gebräuchlichsten beschränkt.

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Chloralhydrat

Chloralhydrat wurde von den Benzodiazepinen in den vergangenen 20 Jahren fast vollständig verdrängt. Es hat eine lange HWZ (über 4 Tage, hohe Proteinbindung), ein enges therapeutisches Fenster, ist kontraindiziert bei Herzrhythmusstörungen, Magen-, Darm-, Herz-, Leber-, Nierenerkrankungen und hat ein bedeutsames Missbrauchspotential. Es ist heute ein Reserve-Hypnotikum und wird allenfalls bei Benzodiazepin-Unverträglichkeit eingesetzt.

Antihistaminika

Antihistaminika wie Diphenhydramin-HCl gelten heute als verzichtbar. Gelegentlich wird auf Antihistaminika mit sedativer Komponente (wie Dimentiden, Fenistil®) in niedriger Dosis zurückgegriffen, um eine leichte Schlafinduktion bei Kindern zu erreichen.


Sedierende Psychopharmaka

Antidepressiva mit sedierender Komponente wie Trimipramin, Doxepin, Amitriptylinoxid können als Alternative zu Benzodiazepinen eingesetzt werden. Empfohlen werden sie vor allem, wenn der Schlafstörung eine depressive Erkrankung zugrundeliegt. Da sie ein sehr geringes Abhängigkeitspotential besitzen, können sie aber in sehr niedriger Dosierung bei entsprechender Suchtgefährdung des Patienten auch als Hypnotikum verordnet werden.

Sedierende Neuroleptika (Promethazin, Chlorprothixen, Levomepromazin) sind vor allem bei Schlafstörungen im Rahmen von Manien und schizophrenen Psychosen indiziert. Melperon kann bei geriatrischen Patienten schlafinduzierend wirken. Da dieses Medikament aber irreversible extrapyramidale Störungen hervorrufen kann, sollte es keinesfalls als Routine-Hypnotikum eingesetzt werden.


Clomethiazol

Wenn ältere, zu Verwirrtheit neigende und motorisch unruhige Patienten auf Benzodiazepine und Neuroleptika nicht reagieren, kann - nach internistischer Abklärung - auch Clomethiazol (Distraneurin®) indiziert und hilfreich sein.


Pflanzliche Schlafmittel

Für leichte Schlafstörungen und bei Patienten, bei denen die Arzneimittel-Interaktionen und Nebenwirkungen der o.g. Hypnotika vermieden werden sollen, ist ein Versuch mit pflanzlichen Hypnotika und Anxiolytika sinnvoll. Bis auf Kava und Baldrian liegen für diese Phytotherapeutika keine Wirksamkeitsstudien vor. Im Hinblick auf die völlig fehlende Toxizität ist bei leichteren Schlafstörungen jedoch der Einsatz zu erwägen.
Phytotherapeutika mit sedativer bzw. schlafverbessernder Wirkung sind:
Baldrian
Kava-Kava
Johanniskraut
Suanzaorentang
Melisse
Hopfen
Passionsblume
Lavendel
Lerchensporn
Kalifornischer Goldmohn
Rauwolfiawurzel                                                                                   zurück zum Seitenanfang

Intoxikationen

Benzodiazepine sind bei sachgemässem Gebrauch Medikamente mit einer geringen Nebenwirkungsrate (1-2%). Bedrohliche Nebenwirkungen sind allenfalls in Kombination mit anderen Substanzen möglich (z.B. Clozapin). Doch werden BZ häufig in suizidaler Absicht überdosiert. Typische Symptome für eine Intoxikation sind neben der starken Benommenheit bzw. Nicht-Erweckbarkeit:
Muskelrelaxierung
Blutdruckabfall
Atemdepression
Senkung des intrakraniellen Drucks.

Antidot ist Flumazenil (Anexate), ein Benzodiazepin-Antagonist, der die zentralen Wirkungen der BZ kompetitiv aufhebt. Die Therapie wird ex juvantibus begonnen mit einer i.v.-Initialdosis von 0,2 mg innerhalb von 15 Sekunden. Falls innerhalb einer Minute das Bewusstsein nicht wieder hergestellt ist, erneute Gabe von 0,1 mg. Im Minutenabstand wiederholen bis zu einer Gesamtdosis von 1 mg. Höher als 1mg sollte mit Rücksicht auf die Nebenwirkungen nicht dosiert werden. Wenn die Bewusstseinstrübung dann noch anhält, sollte an eine Mischintoxikation gedacht werden, weil Flumazenil die Wirkung anderer zentral dämpfender Substanzen nicht antagonisiert.

Flumazenil sollte nur unter intensivmedizinischer Überwachung verabreicht werden, weil es zu Übelkeit und Erbrechen, Angstgefühlen, Entzugssymptomatik, Blutdrucksteigerungen und Wiederanstieg des durch BZ gesunkenen intrakraniellen Drucks kommen kann.

Flumazenil wird auch als Aufwachhilfe nach Operationen eingesetzt. Der Anästhesist sollte mit der Gabe unbedingt warten, bis die Wirkung des Muskelrelaxans abgeklungen ist, weil die Wahrnehmung der eigenen Bewegungslosigkeit die Patienten traumatisieren kann.                                   (SUK)                                 

Schäfchen zählen ist leider etwas unmodern geworden. Dieses springende Schaf von der Homepage der amerikanischen Gesellschaft für Schlafmedizin erinnert daran, dass es gegen Schlaflosigkeit bewährte, nebenwirkungsfreie Methoden ohne jedes Abhängigkeitspotential gibt.

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Quellen:
[1] Homepage der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin http://www.dgsm.de
[2] Homepage des Ambulanten Schlafmedizinischen Zentrums Osnabrück http://www.schlafmedizin.de
[3] Homepage der School of Sleep Medicine, Inc., Palo Alto, California http://www.sleepnet.com und sleepedu.net .
[3] Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (Hrsg,), Arzneiverordnungen. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 2000.
[4] Berthold, Hl, Klinikleitfaden Arzneimitteltherapie, Urban & Fischer, München, Jena, 1999.
[5] Braun, J., A. Dormann, Klinikleitfaden Innere Medizin. Urban & Fischer, München Jena, 1999.
[6] Forth, W., D. Henschler, W. Rummel, Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie, Urban & Fischer, München, 1996.
[6] Hajak, G., A. Rodenbeck, Kompendium Schlafmedizin, ecomed, Landsberg, 1998.
[7] Müller-Oerlinghausen et al, Handbuch der unerwünschten Arzneimittelwirkungen, Urban & Fischer, München, Jena, 1999.
[7]Wolf, Weihrauch, Internistische Therapie 2000.2001, Urban & Fischer, München Jena, 2000.