Antidepressiva

Klinisches Wirkprofil
Wirkungsmechanismen
     und Nebenwirkungen
Kombinationstherapien
Übersichtstabelle
    Trizyklische Antidepressiva
     Selektive Serotonin-Uptake-Hemmer
     MAO-Hemmer
     Lithium
     Neuere Antidepressiva

Klinisches Wirkprofil von Antidepressiva

Alle Antidepressiva hellen die depressive Verstimmung auf, wobei es keine Rolle spielt, ob die Depression Folge einer psychischen Belastungssituation, einer neurotischen Fehlentwicklung, einer somatischen Erkrankung oder einer genetischen Veranlagung ist. Parallel zur Verbesserung der Grundstimmung werden auch Unruhe und Störungen von Antrieb, Angstwahrnehmung, Denken, Schlaf, Appetit, der Funktionen und Wahrnehmung des Körpers gebessert oder sogar beseitigt. Die verschiedenen Antidepressiva unterscheiden sich in der unterschiedlichen Gewichtung ihrer Wirkung und ihrem Nebenwirkungsprofil. Schwer antriebsgehemmte Patienten erhalten Antidepressiva zur Verbesserung des Antriebs, während unruhig-agierte, ängstliche Patienten vor allem mit suizidalen Tendenzen eher sedierende, beruhigende und entängstigende Antidepressiva benötigen. Darüber hinaus können auch Patienten mit Angst- und Panikstörungen, Zwangsstörungen und Eßstörungen von Antidepressiva profitieren. Ausserdem können Antidepressiva indiziert sein als Begleittherapie bei schweren chronischen Schmerzen wie Tumorschmerzen, diabetischer Polyneuropathie, Trigeminusneuralgie, posttraumatischem Phantomschmerz etc.

In der Klinik werden Antidepressiva nicht nur unterstützend in der Psychiatrie und Psychosomatik eingesetzt: Sie können auch bei Patienten, die aufgrund ihrer schweren Grunderkrankung, erheblicher Schmerzen oder einer langen Liegedauer depressiv geworden sind, die Stimmung aufhellen, den Schlaf verbessern, die Gesamteinstellung zum Heilungsverlauf und auch die aktive Mithilfe bei der Rehabilitation verbessern.
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Wirkungsmechanismen

Allen Antidepressiva ist gemeinsam, dass sie die allgemeine Verarbeitung affektiver Impulse im Gehirn entscheidend verändern, indem sie in den Stoffwechsel und die Kinetik zentraler Neutrotransmitter eingreift mit
Verlängerung und/oder Verstärkung der Serotonin-Wirkung bzw.
Verlängerung und/oder Verstärkung der Noradrenalin-Wirkung.

Serotonin (= 5-Hydroxytryptamin = 5-HT) kommt als Neurotransmitter in den Blutplättchen und in sehr begrenzten Arealen im Gehirn vor: Zentrale Serotonin-Neurone tragen vermutlich zur Regelung von Stimmung, Schlaf-Wach-Rhythmus, Schmerzwahrnehmung, Nahrungsaufnahme und Körpertemperatur bei, was das breite Wirkspektrum, aber auch eine Reihe von Nebenwirkungen von Antidepressiva erklärt, die die Serotonin-Wirkung beeinflussen.

Noradrenalin ist ein wichtiger Transmitter der postganglionär-sympathischen Neurone und vermittelt eine Reihe von Sympathikus-Impulsen. Im Gehirn kommt es als Transmitter vorwiegend in Neuronen Locus coeruleus vor und beeinflusst sehr grundlegende Körperfunktionen wie den Schlaf-Wach-Rhythmus, die Nahrungsaufnahme und den Aktivitätslevel des Kreislaufs. Eine Verlängerung oder Verstärkung der Noradrenalin-Wirkung ist dementsprechend - abgesehen von der Verbesserung der häufig von einer Reihe zentraler und auch peripherer Nebenwirkungen begleitet.

Alle Antidepressiva werden einschleichend dosiert, damit sich der Patient an die Folgen der verstärkten Neurotransmitter-Wirkung "gewöhnen" kann. Die Wirkung setzt erst etwa zwei bis drei Wochen nach Erreichen der Volldosis ein (bei leichteren Formen gelegentlich etwas schneller).

Die klassischen trizyklischen Antidepressiva (TZA) hemmen die Wiederaufnahme von Serotononin und/oder Noradrenalin, das in den synaptischen Spalt freigesetzt wurde, und verlängern dadurch die Wirkung dieser Transmitter. Da Trizyklika den Noradrenalin-Uptake auch in der Peripherie hemmen und zusätzlich die Rezeptoren für Acetylcholin, Dopamin und auch Histamin hemmen, haben sie eine Reihe häufiger und teilweise klinisch bedeutender und für die Patienten belastender Nebenwirkungen und eine geringe therapeutische Breite (siehe Tabelle1 und Tabelle 2).

Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI=Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) haben dieselbe Hauptwirkung wie klassische TZA, wirken allerdings sehr viel spezifischer an den Serotonin-Rezeptoren der zentralnervösen präsynaptischen Neuronen. Da sie nicht oder nur sehr gering an Noradrenalin-, Acetylcholin- und Histaminrezeptoren binden, haben sie eine wesentlich geringere Nebenwirkungsrate und ein wesentlich besseres Sicherheitsprofil, was bei suizidalen Patienten oder bei gleichzeitiger Verabreichung anderer Medikamente (orale Koagulanzien, Phenytoin u.a.) bedeutend ist. Bei suizidalen Patienten ist zu beachten, dass unter SSRI die Stimmungsaufhellung erst NACH der Aktivitätssteigerung einsetzen kann, was zu einer erhöhten Selbstmordgefährdung führt. Serotonin-spezifisch sind Agitiertheit und Angst mit bis zu 20% die häufigsten Nebenwirkungen von SSRI und auch Venlafaxin (siehe unten).
Ein schwerer therapeutischer Fehler wäre es, SSRI mit anderen Serotonin-Agonisten wie Sumatriptan (Migräne) oder Tryptophan (Schlafmittel) oder einem MAO-Hemmer zu kombinieren, weil dies, wenn auch sehr selten, zu einer schleichenden, gefährlichen Verstärkung der Serotoninwirkung bis hin zum bedrohlichen SEROTONIN-SYNDROM mit Verhaltens- und Bewusstseinsstörungen, Fieber, Magen-Darm-Beschwerden, Tremor, Myoklonien, Unruhe, Schwindel und Organversagen führen kann. Diese Komplikation kann auch auftreten bei Kombination von MAO-Hemmern oder SSRI mit den neueren Antidepressiva. Deshalb ist, auch im Hinblick auf die oft sehr langen Halbwertzeiten, beim Wechsel von einem Serotonin-aktiven Antidepressivum auf ein anderes grundsätzlich ein mehrwöchiger Sicherheitsabstand einzuhalten.

Monoaminooxidase-Inhibitoren (MAO-Hemmer) vermindern den Abbau von Serotonin und Noradrenalin im Gehirn. Verwendet wird heute ausschliesslich der reversible MAO-Hemmer Moclobemid, nicht mehr dagegen der irreversible MAO-Hemmer Tranylcypromin, der zu teilweise schweren Blutdruckkrisen und Schlaflosigkeit geführt hatte und eine Reihe strenger diätetischer Massnahmen forderte (keine tyramin-haltigen Nahrungsmittel wie Käse, Salzheringe, Wein, Bier, Feigen etc.). Doch dürfen auch unter Moclobemid-Gabe keine Sympathomimetika und Amphetamine verabreicht werden.

Warum Lithiumsalze antidepressiv wirken, ist bis heute nicht hinlänglich geklärt. Wahrscheinlich spielt ein Einfluss auf die Serotonin-Aktivität zumindest eine Rolle. Lithium hat eine geringe therapeutische Breite und birgt ein beträchtliches Neben- und Wechselwirkungsrisiko, weshalb heute moderneren Antidepressiva meist der Vorzug gegeben wird.

Mirtazapin blockiert den Serotonin und den Noradrenalin-Reuptake im Gehirn und wirkt nicht nur stimmungsaufhellend, sondern verbessert auch den Schlaf. Das Medikament ist besser verträglich als TZA. Vermutlich greift es jedoch auch in den Stoffwechsel des Knochenmarks ein, denn es werden gelegentlich Blutbildveränderungen bis hin zur Agranulozytose beobachtet.

Venlafaxin hemmt die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradreanlin, ist aber anders aufgebaut als andere Antidepressiva. Die Patienten klagen unter Venlafaxin häufig (bis zu 50%) unter Kopfschmerzen; auch andere Nebenwirkungen wie Übelkeit, Müdigkeit, Schlafstörungen etc. scheinen recht häufig aufzutreten.

Reboxetin hemmt selektiv den Noradrenalin-Reuptake und bindet an keine anderen (adrenergen, histaminergen, muskarinergen, dopaminergen) Rezeptoren. Zentrale Nebenwirkungen sind viel seltener als bei TZA.

Tabelle 1. Klassifizierung der Nebenwirkungen von Antidepressiva.

Zur Problematik der Arzneimittel-Interaktionen mit Antidepressiva und zur Kombination von Antidepressiva sei auf einen Artikel aus der Zeitschrift "PPT - Psycho Pharmako Therapie", Bd. 2/1998, hingewiesen, verfasst von Prof. W. Müller und Dr. A. Eckert, beide Pharmakologisches Institut, Biozentrum der Universität Frankfurt, und Dr. J. Reiff, Mannheim, den wir Ihnen zur Ansicht HIER zur Verfügung stellen. Falls Sie ihn herunterladen oder ausdrucken wollen, finden Sie den Volltext über die Suchfunktion von http://www.multimedica.de.

Antidepressiva im Überblick

Tabelle2. Indikationen, Nebenwirkungen, Kontraindikationen und Pharmakokinetik der Antidepressiva.

                                                                                                                  (S. Kramarz, Ärztin)
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Quellen:
[1] Arzneiverordnungen. Hrsg. Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft. Deutscher Ärzte-Verlag Köln, 2000.
[2] Berthold, H., Klinikleitfaden Arzneimitteltherapie. Urban & Fischer, München Jena, 1999.
[3] Forth, W, D. Henschler, W. Rummel, K. Starke, Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie. Spektrum Verlag Heidelberg, 1998.
[4] Müller-Oehrlinghausen, B. et al., Handbuch der unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Urban & Fischer 1999.
[5] Laux, G, Antidepressiva bei nicht-depressiven Störungen, Editorial PPT 1/1998, Wiss. Verlagsgesellschaft Stuttgart.
[6] Rüther, E., Antidepressiva, Vortrag Pharmacon-Kongress der Bundesärztekammer in Davos 1998.
[7] Eckert, A., Müller, E. et al. Arzneimittelinteraktionen mit Antidepressiva. PP/ 2/1998, Wiss. Verlagsgesellschaft Stuttgart.
Die Publikationen [5] bis [7] sind im Volltext zu finden bei http://www.multimedica.de (z.B. Suchbegriff "Antidepressiva"; Registrierung erforderlich).
[8] Koch, S., M. Pietschmann, Der Keim der Schwermut. GEO Magazin 11/1998:
http://www.geo.de/themen/medizin_psychologie/neurophysiologie/index.html
[9] Patienten- und Ärzte-Informationsdienst von Organon: http://www.depression.de
[10] Informationen von Pharmacia Upjohn: http://www.pnu.de