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Analgetika> Indikationen
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| Stufe I | Nicht-Opioid-Analgetika |
PLUS kausale Therapie |
| Stufe II | Nicht-Opioid-Analgetika
PLUS schwache Opioide |
PLUS kausale (falls möglich), additive und invasive Therapie |
| Stufe III | Nicht-Opioid-Analgetika
PLUS starke Opioide |
individuell, um maximale Schmerzfreiheit zu erreichen |
Nicht-Opioid-Analgetika greifen nicht nur peripher, sondern zumeist auch zentral an. Sie wirken häufig nicht nur analgetisch, sondern auch antipyretisch, antiinflammatorisch und teilweise auch muskel-entspannend. Für starke Schmerzen nach Trauma, Operation, Verbrennung etc. sind sie in aller Regel nicht ausreichend.
| Substanz | max. Tagesdosis (Erwachsener, 70 KG) | Wirkungen | Wichtigste unerwünschte Wirkungen und wichtige Kontraindikationen |
| Acetylsalicylsäure | 2-6 g | entzündungshemmend,
analgetisch, fiebersenkend |
erhöhte Blutungs- und Ulkusneigung. Nach OP und Trauma kontraindiziert. |
| Paracetamol | 2-6 g | analgetisch, fiebersenkend | gut verträglich (Leberschäden) |
| Metamizol | 2g | analgetisch,
fiebersenkend, entzündungshemmend, spasmolytisch |
v.a. nach i.v.-Gabe Allergie, Schock, Agranulozytose (sehr selten) |
| NSAR (Ibuprofen, Diclofenac, Piroxicam, Indometacin etc.) | entzündungshemmend,
analgetisch |
Gastrointestinale Ulzerationen | |
| COX-2-Antagonist (Meloxicam) |
15 mg | entzündungshemmend, analgetisch | Oberbauchbeschwerden, aber weniger Ulzera |
| COX-2-Hemmer (Rofecoxib) |
25 mg | entzündungshemmend, analgetisch | Oberbauchbeschwerden, aber weniger Ulzera |
| zentral wirkender NMDA-Antagonist (Flupirtin) |
300 mg | analgetisch, muskelrelaxierend | Müdigkeit u.a. |
Opioide binden in den schmerzleitenden Strukturen des ZNS direkt an die Opiatrezeptoren. Die Domäne dieser Opiat-Gruppe sind posttraumatische und postoperative Schmerzen, zudem Verbrennungen sowie Tumorschmerzen und neuronale Schmerzen wie Deafferenzierungs-(Phantom-)schmerzen. Wenn der Patient mit diesen Mitteln nicht schmerzfrei wird, so ist ein Wechsel auf stark wirksame Opioide geboten. Das Entstehen einer Abhängigkeit ist nur dann zu befürchten, wenn eine Bedarfsmedikation ausschliesslich bei Schmerzspitzen durchgeführt wird. Ein gleichmässiger Plasmaspiegel ist daher anzustreben. Dadurch kann selbst bei Tumorpatienten einer (oft überschätzte) Abhängigkeit und Toleranzentwicklung entgegengewirkt werden. Wichtigste Nebenwirkung der meisten Opioide ist eine erhebliche Obstipation, gelegentlich auch Übelkeit und Erbrechen. Hier sind Metoclopramid und ggf. auch Haldol erfolgversprechend.
| Substanz | max.
Tagesdosis und Applikation |
Wirkungen | wichtigste unerwünschte Wirkungen und Kontraindikationen |
| Dihydrocodein | 240 mg oral ret. | schwaches Opioid | starke Obstipation |
| Tramadol* | 600 mg oral und oral ret. (rect., i.v.) | schwaches Opioid | Sedierung und Emese |
| Tilidin+ Naloxon* |
600
mg oral und oral ret. |
schwaches Opioid | |
| Dextropropoxyphen | 450 mg oral | schwaches Opioid | im WHO-Stufenschema als Alternative zu Dihydrocodein empfohlen. Lange HWZ, deshalb Kumulationsgefahr. |
| Pentazocin* * | 1400
mg oral 240 mg i.m. |
mittelstarkes Opioid, kurze Halbwertzeit | Psychosen, Halluzinationen, Orthostase-Probleme; Drucksteigerung im kleinen Kreislauf |
| Pethidin* | 240 mg oral, i.v., s.c. | mittelstarkes Opioid, kurze Halbwertzeit | wie Pentazocin |
* Partielle Agonisten
und Agonist/Antagonisten weisen eine geringere Atemdepressivität
auf als reine
Opiatrezeptor-Agonisten, aber auch eine geringere Analgesie.
* Pentazocin und Pethidin sind BtM-pflichtig.
Wegen ihrer kurzen Wirkdauer spielen sie nur im
posttraumatischen / postoperativen Bereich eine Rolle.
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In der Tumortherapie, der posttraumatischen und postoperativen Schmerzbekämpfung und in der Behandlung schwerer neuronaler Schmerzzustände sind stark wirksame Opiate unverzichtbar. Das eventuelle Abhängigkeitspotential dieser Medikamente ist hier völlig bedeutungslos, es sei denn, ein Patient bringt bereits eine einschlägige Anamnese mit. Doch selbst in diesen Fällen ist gegen eine kurzfristige Opiattherapie schwerer Schmerzzustände in aller Regel nichts einzuwenden. Es sollte in diesen Fällen allerdings möglichst bald auf Nicht-Opioide umgestellt und der Patient gegebenenfalls bei psychischer Instabilität suchttherapeutisch begleitet werden.
Das grösste Problem während der Opiatgabe ist die erhebliche Obstipation. Bei hohen Dosierungen ist ausserdem auf die Atemdepressivität (deshalb nicht mit Benzodiazepinen kombinieren), gegebenenfalls eine Steigerung des Hirndrucks, Spasmen im Magen-Darm- und Harntrakt, in Gallen- und Pankreasgängen zu achten. Eine Opioid-Überdosierung kann mit Naloxon antagonisiert werden (Ausnahmen: Buprenorphin und Tilidin+Naloxon).
| Substanz | Maximale Tagesdosis und Applikationsformen | Wirkstärke | Besonderheiten |
| Morphin |
1200 bis 1600
mg (retard) |
1 | erhebliche Obstipation |
| Fentanyl | 9 mg transdermal | weniger GI-NW als Morphin | |
| Piritramid | 45 mg iv., i.m. 300 mg rect. |
0,75 | Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, kardiovask. Komplikationen geringer als bei Morphin |
| Buprenorphin | 4 mg (subling., i.v., i.m., transdermal) | 60-70 | Bei Überdosierung: Antagonisierung mit Doxapram (in Deutschland nicht im Handel) |
| Hydrocodon | 60 mg | 1 |
Eine Therapie mit
Analgetika kann in vielen Fällen durch zusätzliche Medikationen
sinnvoll
begleitet und unterstützt werden.
| Indikation | Substanzen | Bemerkungen |
| chronische Schmerzen | Trizyklische Antidepressiva (Ausnahme: Serotonin-Uptake-Hemmer und MAO-Hemmer) | Antidepressiva haben eine direkte analgetische Wirkung, die nach einigen Tagen bis Wochen eintritt. Die Patienten müssen auf die anticholinergen NW hingewiesen werden. |
| chronische neurogene Schmerzen und Tumorschmerzen | Neuroleptika | Sedierend und anxiolytisch. Levopromazin (Neurocil®) wirkt auch analgetisch. |
| Neuropathische Schmerzen | Antikonvulsiva, v.a. Carbamazepin und Phenytoin und Gabapentin. | Sinnvoll bei allen attacken-artigen und triggerbaren Schmerzformen, Neuralgien, Postzoster. Carbamazepin einschleichend dosieren. Bei unerträglichen Schmerzen kann Phenytoin infundiert werden. |
| Tumorerkrankungen mit schlechter Prognose | Corticoide | Analgetisch bei Knochenmetastasen; stimmungsaufhellend, appetitfördernd, antiödematös, dadurch Reduktion von Kapselschmerzen. Reduktion des Hirnödems, deshalb M.d.W. bei zerebralen Tumoren und ggf. Status migraenosus. |
| Spasmen, Koliken | Butylscopolamin | |
| Erbrechen | Metoclopramid | Immer mit ausreichendem Zeitabstand vor der oralen Gabe des Analgetikums oder anderer Medikamente |
Abgesehen von chronischen
Schmerzsyndromen ist jeder Schmerz ein Warnsignal, das an sich bekämpft
werden muss, dessen Ursachen aber auch schnellstmöglich beseitigt
werden müssen.
Neben den allgemeinen therapeutischen Massnahmen (operative Eingriffe,
antibiotische oder sonstige Interventionen) sind folgende nicht-medikamentösen
Massnahmen möglich:
Krankengymnastik
vor allem bei chronisch kranken Patienten und in der postoperativen Rehabilitation.
Massagen von Kontrakturen, Lymphstauungen, bei Fehlhaltungen etc..
Kälte (lokaler analgetischer Effekt), Wärme (tendomuskuläre
Entspannung, Spasmolyse), Hydrotherapie bei allen entzündlichen,
degenerativen und traumatischen Erkrankungen des Bewegungsapparats, postoperativ
und bei funktionellen Durchblutungsstörungen.
Bei chronischen Schmerzkrankheiten sind psychotherapeutische Ansätze
wie Entspannungstraining oder Verhaltenstherapie erfolgversprechend.
TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) wird angewandt
z.B. beim Schulter-Arm- und beim HWS-Syndrom.
Massnahmen aus dem Bereich der Anästhesiologie wie Periduralkatheter
sind indiziert bei chronischen, therapieresistenten Schmerzen (Onkologie).
Thalamusschmerzen z.B. nach Schlaganfall müssen häufig neurochirurgisch
angegangen werden. Schwere Schmerzsyndrome bei chronischer Pankreatitis
sind gelegentlich zur durch (Teil-) Resektion des Organs erreichbar. (SUK)
Quellen:
[1] Das Zitat stammt von der International Association for the Study of
Pain
[2] Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (Hrsg,), Arzneiverordnungen.
Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 2000.
[3] Berthold, H., Klinikleitfaden Arzneimitteltherapie. Urban & Fischer,
München Jena, 1999.
[4] Wolf, Weihrauch, Internistische Therapie 2000.2001, Urban & Fischer,
München Jena, 2000.
[5] Empfehlungen für eine standardisierte Diagnostik, Therapie und
Nachsorge, auf der Homepage des DKFZ und des Tumorzentrums Heidelberg/
Mannheim. http://www.dkfz-heidelberg.de/tzhdma/tr14.htm
[6] Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.V.
http://www.medizin.uni-koeln.de/projekte/dgss/
[7] Konsensus des SCHMERZtherapeutischen Kolloquiums, 1998. : http://www.stk-ev.de
[8] Homepage der Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerztherapie
der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil, Ruhr-Universität
Bochum, Direktor Prof. M. Zenz:
http://www.ruhr-uni-bochum.de/anaesthesia/